係統性硬化症

係統性硬化症

一、概述

    係統性硬化症（SSc）是一種自身免疫性彌漫性結締組織疾病，也稱為硬皮病。突出的特征是皮膚發硬
，以手
、足皮膚硬化最常見
，嚴重時可以出現全身皮膚僵硬。除了皮膚以外

，係統性硬化症還會引起內髒疾病，最常見的是吞咽困難、食管反流、肺間質纖維化

、心包積液以及腎功能不全等臨床表現。肺間質纖維化、腎功能衰竭是本病重要的致死原因。

    係統性硬化症是一個發病率較低的彌漫性結締組織病
，世界各地都可發病。每年新發病的人數為20/100萬人，流行病學估計的發病率為125～250/100萬人。女性與男性之比為3～4：1。發病高峰年齡為30～50歲。

二
、病因

    病因尚不十分清楚，大多數學者認為係統性硬化症的發病與遺傳易感性和環境因素有關
，也可能與多個因素有關。

1.遺傳易感性

    本病與遺傳的關係有一定的相關性
，多數學者認為HLA-DR1、DR3、DR5、C4A*、QO與係統性硬化症相關。本病在女性中發病率高，因此性激素可能對發病有一定的作用。

2.環境因素

    目前已經明確某些化學物品和藥物可引起硬皮病樣皮膚改變。

三、臨床表現

1.雷諾現象

    常常是係統性硬化症的首發症狀
，可先於皮膚病變幾個月或幾年出現。表現為手指末端（足趾末端）在遇冷、情緒激動（緊張）後出現皮膚發白
、發紫
，再變紅的變化。有時可伴有手指麻木感、腫脹
、僵硬和疼痛。發病早期主要是由於局部小血管痙攣所致，隨病情的進展，組織缺血加重，可以出現指端潰瘍、瘢痕、末節指骨壞死及指骨的壞死、吸收、變短。

2.皮膚改變

    皮膚硬化是本病的典型症狀。主要表現為三個階段
，即腫脹期（水腫期）浸潤期和萎縮期，病變為對稱性、逐漸發展。

    （1）水腫期  是係統性硬化症的早期改變
，手指呈臘腸樣
，手背腫脹明顯，皮紋消失。有時可發生於前臂皮膚。

    （2）浸潤期  皮膚厚而硬
，失去彈性
，緊貼於皮下組織
，不能提起。除手指

、手背
、四肢
、軀幹出現上述皮膚損傷外
，麵部皮膚病變可出現麵具樣改變，麵容呆板、皮膚皺折消失，口唇變薄、鼻端變小
、鼻翼萎縮變軟、張口困難。

    （3）萎縮期  經水腫期、浸潤期5～10niankeyijinruweisuoqi
，zheshipifufajinyibumingxian，keyoubutongchengdudebianbobianruan，waibiaoguanghua
，kebanyousesuchenzhehuojiantui。zaishouguanjiezhouweidepifurongyichuxiankuiyang
，kebingfapixiaruanzuzhidegaihua。

3.關節

、肌肉病變

    關節周圍的肌腱、筋(jin)膜(mo)及(ji)皮(pi)膚(fu)的(de)纖(xian)維(wei)化(hua)改(gai)變(bian)可(ke)使(shi)多(duo)數(shu)患(huan)者(zhe)出(chu)現(xian)關(guan)節(jie)疼(teng)痛(tong)，常(chang)表(biao)現(xian)為(wei)對(dui)稱(cheng)性(xing)多(duo)關(guan)節(jie)炎(yan)

，纖(xian)維(wei)化(hua)嚴(yan)重(zhong)者(zhe)可(ke)造(zao)成(cheng)關(guan)節(jie)變(bian)形(xing)，呈(cheng)屈(qu)曲(qu)攣(luan)縮(suo)狀(zhuang)，關(guan)節(jie)周(zhou)圍(wei)皮(pi)膚(fu)可(ke)伴(ban)發(fa)慢(man)性(xing)潰(kui)瘍(yang)
，主(zhu)要(yao)發(fa)生(sheng)於(yu)指(zhi)間(jian)關(guan)節(jie)，偶(ou)有(you)大(da)關(guan)節(jie)也(ye)可(ke)發(fa)生(sheng)。

    皮膚嚴重受損者常有肌無力、肌肉廢用性萎縮
，可伴有肌痛。約30%患者出現肌炎的表現，有肌酶譜的增高，肌電圖可顯示肌源性損害，肌活檢可顯示間質纖維變性
，伴有或不伴有炎細胞的浸潤。

4.消化道病變

    多數患者可出現吞咽幹食困難
，少數有胸骨後燒灼感、伴反酸
，食管造影提示食管蠕動和排空減慢，尤其是食管的中、下段明顯
，同時管壁張力減低而呈擴張狀或僵硬狀。十二指腸、結腸均可受累。約20%患者小腸出現蠕動減慢和擴張
，導致食物在局部滯留和細菌過度繁殖
，引起消化不良、腹瀉
、吸收不良等一係列症狀
，結腸受累則出現憩室
、腹脹
、便秘和腹瀉交替。

5.肺部病變

    肺功能的檢測中以彌散功能異常和限製性通氣功能障礙為最多見，X線片中常見的病變是非特異性的、對稱性肺間質纖維化。其他改變有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈高壓等。晚期常有氣短和活動後呼吸困難，如肺動脈高壓嚴重者，往往會發展為肺心病
，預後較差。

6.心髒病變

    表現為緩慢發展的無症狀性心包積液、心xin肌ji病bing變bian及ji心xin髒zang傳chuan導dao係xi統tong病bing變bian。發fa生sheng的de原yuan因yin是shi心xin肌ji內nei出chu現xian了le片pian狀zhuang纖xian維wei化hua病bing變bian
，肺fei動dong脈mai高gao壓ya可ke加jia重zhong右you心xin室shi的de負fu荷he，引yin起qi肺fei源yuan性xing心xin髒zang病bing。表biao現xian為wei呼hu吸xi困kun難nan

，端duan坐zuo呼hu吸xi，夜ye間jian陣zhen發fa性xing呼hu吸xi困kun難nan
、心悸、心前區疼、雙下肢及踝部水腫。少數患者出現心律失常、束枝傳導阻滯
、房早、室早等。

7.腎髒病變

    腎髒受累導致的“腎危象”是係統性硬化症患者死亡的主要原因之一，表現為惡性高血壓
，特點為：①發病較急驟；②血壓顯著升高，舒張壓≥130mmHg
；③表現為嚴重的頭痛
、惡心、嘔吐、視力下降、眼底滲出、出血和視乳頭水腫
；④持續蛋白尿、血尿及管型尿和（或）急性腎功能衰竭，⑤進展迅速，治療不及時預後差。

8.其他髒器的損害

約30%的係統性硬化症患者合並有口幹
、眼幹的表現。神經係統受累可表現為三叉神經痛
、腕管綜合征

、周圍神經病變等。累及肝髒可表現為膽汁性肝硬變等，甲狀腺受累表現為甲狀腺炎。

9.分型

    根據皮損的範圍，係統性硬化症分為兩種臨床亞型，即彌漫皮膚型硬皮病和局限皮膚型硬皮病。彌漫皮膚型硬皮病是指皮膚有廣泛的、對稱性的皮膚硬化的損害
，常累及四肢的遠端和近端、麵部皮膚、軀幹的前胸和腹部皮膚。局限皮膚型硬皮病是指皮膚損害僅累及四肢的遠端和麵部
，包括有CREST綜合征：以皮膚和皮下組織鈣化和毛細血管擴張為突出表現
，包括皮膚軟組織鈣化、雷諾現象、食管功能低下
、手指硬化和毛細血管擴張。

四、檢查

1.常規檢查

    約50%的患者伴有高丙種球蛋白血症
，60%患者類風濕因子陽性。

2.自身抗體

    70%左右的患者抗核抗體陽性。其中抗Scl-70抗體見於50～60%的彌漫型係統性硬化病患者，具有很強的特異性，而ACA（抗著絲點抗體）常見於（40～70%）局限型係統性硬化病。

    二者均可出現抗核仁抗體陽性
，可以有抗RNP、抗PM-1抗體

、抗SSA抗體也可以出現
，但抗雙鏈DNA抗體罕見。抗SSA和抗SSB抗體的出現常提示有合並幹燥綜合征的可能。

五、診斷

    根據病史如反複發作的雷諾現象、典型的皮膚改變以及內髒受累的情況，可以做出係統性硬化症的診斷。

1.主要標準

    有近端皮膚硬化
，對稱性的手指及掌指關節或蹠趾關節以上的任何部位的皮膚增厚
、變緊變硬、不易提起。

2.次要標準

    （1）指端硬化，局限於手指皮膚的硬化。

    （2）指端出現凹陷性瘢痕或指墊萎縮變薄
，這是由於遠端的缺血、指端有下陷區、指墊組織喪失造成的。

    （3）肺部纖維化
、X線片上可見雙肺胸膜下的網狀或蜂窩狀改變，而無原發性肺部疾病的病史。

    具備上述標準之中的一個主要標準或二個或二個以上的次要標準者
，即可診斷為係統性硬化症。

六
、鑒別診斷

1.局部型硬皮病

    其皮膚受損的特點是邊界清楚，可呈條索狀或斑片狀分布
，皮膚硬化較局限，無血清學改變，亦無內髒受累及的表現。

2.嗜酸性粒細胞筋膜炎

    duofayuqingnian
，juliehuodongkeyoufa，biaoxianweisizhipifudezhongzhang
，fajin
，bingbanjiroudeyatong，jiwuli，danbubanyouleinuoxianxiang，buqinfanneizang，kanghekangtiyinxing
，xueshisuanxinglixibaokeyizengjia，pifuhuojianyueyou50%伴有嗜酸性粒細胞浸潤。

3.混合性結締組織病

    是指一組具有係統性紅斑狼瘡、係統性硬化症、多發性肌炎、類風濕關節炎的一些臨床表現和實驗室檢查指標的疾病
，同時血清中伴有高滴度的RNP抗體。混合性結締組織病部分可逐漸發展為係統性硬化症。

七、治療

    目前大多為對症治療，對有內髒損害的硬皮病積極治療，使其預後有所改進。

1.健康教育

    教育患者正確認識係統性硬化症，預防感染的發生
，四肢末端注意保暖，避免勞累、精神緊張，戒煙。

2.藥物治療

    常用的藥物包括血管活性藥物
、非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、抗纖維化藥物和對症治療等。

（1）抗纖維化的藥物  D-青黴胺、秋水仙堿及依地酸鈣鈉，長期使用可不同程度的軟化皮膚，減少內髒的損害，應注意長期應用的副作用：如骨髓抑製、肝、腎功能的損害等。

（2）血管活性藥物  常用鈣離子拮抗劑，如硝苯地平等，主要作用是擴張血管，降低血液黏稠度和改善微循環。

（3）非甾體類抗炎藥物  適用於有關節和肌肉疼痛的患者
，可緩解症狀和控製炎症。

（4）糖皮質激素  主要用於水腫期

、合並漿膜炎、肌炎和肺間質纖維化的治療。

（5）對症治療  注意早期治療並發症，如肺間質纖維化、高血壓及腎髒病變等。發生腎危象
，應及早給與降壓藥物治療如血管緊張素轉換酶抑製劑
、鈣離子結抗劑等使血壓快速平穩降至正常。

八、預後

    係統性硬化症的預後與內髒受累的程度密切相關。累及心、腎、肺的患者預後較差。彌漫性係統性硬化症較局限性係統性硬化症的預後差。