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血清陰性脊柱關節病
2019-07-05
脊柱關節炎（spondyloarthritis, SpA），既往又稱血清陰性脊柱關節病（seronegative spondyloarthropathies）或脊柱關節病(spondyloarthropathies，SpAs)，這是一組慢性炎症性風濕性疾病，具有特定的病理生理、臨床、放射學和遺傳特征，炎性腰背痛伴或不伴外周關節炎，加之一定特征的關節外表現是這類疾病特有的症狀和體征。這一類疾病包括：強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，反應性關節炎(reactive arthritis，ReA)，銀屑病關節炎(psoriatic arthritis，PsA)，炎症性腸病性關節炎(arthropathy of inflammatory bowel disease，IBD)，未分化脊柱關節炎和幼年慢性關節炎。賴特綜合征（Reiter’s syndrome, RS）與反應性關節炎為同義詞，現已很少使用。該類疾病常在中青年發病，除銀屑病關節炎發病無性別差異外，其他幾種疾病男性均多於女性。
脊柱關節炎與HLA-B27基因有很強的相關性，這使其概念得到了很好的統一。血清陰性脊柱關節病的真正概念早在十餘年前就被Wright等明確。術語“血清陰性脊柱關節病”被用來描述一類相關的，具有許多相同的臨床、放射學和血清學的特征，還有家族性和遺傳關係的異質性疾病。這些疾病最初包括強直性脊柱炎，反應性關節炎，賴特綜合征，潰瘍性結腸炎和克羅恩病相關的關節病，惠普爾病和白塞病。這zhe些xie疾ji病bing具ju有you許xu多duo不bu同tong點dian和he相xiang似si性xing，包bao括kuo類lei風feng濕shi因yin子zi陰yin性xing，沒mei有you皮pi下xia結jie節jie，放fang射she學xue的de骶di髂qia關guan節jie炎yan伴ban或huo不bu伴ban炎yan性xing的de外wai周zhou關guan節jie炎yan和he家jia族zu聚ju集ji性xing。
脊柱關節炎包括的所有疾病中B27抗原均顯著增高。研究證實強直性脊柱炎和反應性關節炎有著相似的B27抗原頻率。炎症性腸病性關節炎的外周關節炎為腸外受累的證據，但其B27抗原表達並不增高。然而，發生脊柱炎的炎症性腸病性關節炎患者卻75%與B27抗原有關。這些發現提示炎症性腸病性關節炎關節病的發病機製與強直性脊柱炎相似，攜帶HLA-B27的炎症性腸病性關節炎患者有發展成強直性脊柱炎的較高風險。單純的銀屑病患者HLA-B27的發生率沒有增高，外周型銀屑病關節炎患者沒有B27增高的證據，但45%銀屑病性脊柱炎有B27抗原，不過與強直性脊柱炎和反應性關節炎與B27抗(kang)原(yuan)的(de)相(xiang)關(guan)性(xing)相(xiang)比(bi)明(ming)顯(xian)減(jian)低(di)。盡(jin)管(guan)如(ru)此(ci)，這(zhe)些(xie)研(yan)究(jiu)證(zheng)實(shi)銀(yin)屑(xie)病(bing)關(guan)節(jie)炎(yan)應(ying)該(gai)被(bei)包(bao)括(kuo)在(zai)脊(ji)柱(zhu)關(guan)節(jie)炎(yan)之(zhi)中(zhong)。這(zhe)些(xie)資(zi)料(liao)提(ti)示(shi)一(yi)定(ding)有(you)其(qi)它(ta)因(yin)素(su)在(zai)脊(ji)柱(zhu)的(de)炎(yan)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)中(zhong)發(fa)揮(hui)了(le)作(zuo)用(yong)。一(yi)定(ding)形(xing)式(shi)的(de)幼(you)年(nian)發(fa)病(bing)的(de)慢(man)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)也(ye)應(ying)包(bao)括(kuo)在(zai)脊(ji)柱(zhu)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)範(fan)疇(chou)內(nei)，少(shao)關(guan)節(jie)病(bing)的(de)兒(er)童(tong)具(ju)有(you)較(jiao)高(gao)的(de)B27頻率。然而，惠普爾病和白塞病由於缺乏與HLA-B27的相關性和具有其它的特征不再包括在脊柱關節炎中。
HLA-B27陽性的單合子雙胞胎中發病不同及10%強直性脊柱炎患者不帶有HLA-B27，表明環境因子也很重要。非基因致病因子中，以感染較多。在HLA-B27轉基因鼠研究中也發現，轉基因鼠生活在無菌環境中，並不發生強直性脊柱炎，提示環境因素是HLA-B27相(xiang)關(guan)疾(ji)病(bing)發(fa)生(sheng)不(bu)可(ke)缺(que)少(shao)的(de)條(tiao)件(jian)。但(dan)是(shi)，盡(jin)管(guan)很(hen)多(duo)研(yan)究(jiu)表(biao)明(ming)強(qiang)直(zhi)性(xing)脊(ji)柱(zhu)炎(yan)與(yu)感(gan)染(ran)相(xiang)關(guan)，目(mu)前(qian)為(wei)止(zhi)，沒(mei)有(you)肯(ken)定(ding)的(de)證(zheng)據(ju)表(biao)明(ming)強(qiang)直(zhi)性(xing)脊(ji)柱(zhu)炎(yan)的(de)啟(qi)動(dong)與(yu)致(zhi)病(bing)菌(jun)有(you)關(guan)，微(wei)生(sheng)物(wu)在(zai)強(qiang)直(zhi)性(xing)脊(ji)柱(zhu)炎(yan)中(zhong)的(de)作(zuo)用(yong)尚(shang)不(bu)清(qing)楚(chu)。腫瘤壞死因子-α（TNF-α），是一種通過兩種腫瘤壞死因子受體（TNFR1及TNFR2）作用的細胞因子，可能會與強直性脊柱炎的發病機製相關。免疫組化分析發現TNF-α是強直性脊柱炎患者骶髂關節中介導炎症的一種重要細胞因子，這也促成了首批TNF抑製劑治療強直性脊柱炎的臨床試驗。
1991年歐洲脊柱關節病研究小組（ESSG）提(ti)出(chu)了(le)一(yi)套(tao)適(shi)於(yu)整(zheng)組(zu)脊(ji)柱(zhu)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)分(fen)類(lei)標(biao)準(zhun)，這(zhe)些(xie)標(biao)準(zhun)盡(jin)管(guan)不(bu)是(shi)以(yi)臨(lin)床(chuang)診(zhen)斷(duan)為(wei)目(mu)的(de)，但(dan)對(dui)於(yu)鑒(jian)別(bie)非(fei)典(dian)型(xing)的(de)或(huo)未(wei)分(fen)化(hua)脊(ji)柱(zhu)關(guan)節(jie)炎(yan)上(shang)確(que)有(you)一(yi)定(ding)的(de)臨(lin)床(chuang)指(zhi)導(dao)意(yi)義(yi)。ESSG標準著重於脊柱關節炎的兩個主要特征：炎性腰背痛和非對稱的寡關節炎，如果再加上其他一項條件就可以診斷為脊柱關節炎
脊柱關節炎的ESSG分類標準
炎性脊柱痛或滑膜炎（非對稱性或下肢關節為主）加上以下至少1項：
陽性家族史
銀屑病
炎性腸病
交替性臀區痛
肌腱附著點炎
骶髂關節炎
（2） 2004年，脊柱關節炎國際評價協會（ASAS）啟動了一項國際間的合作來製定中軸和外周脊柱關節炎的分類標準，並於2009年完成了中軸脊柱關節炎的標準，在這個標準中修訂的紐約標準所要求的Xxiandiqiaguanjieyanzhishizuoweiyingxiangxuediqiaguanjieyandeyibufenerfeibixutiaojian，duiyunaxiemeiyoufangshexuediqiaguanjieyandehuanzhecigongzhensuoshidediqiaguanjieyanzhengyeshiyigezhongyaodecankaozhibiao，tongshitayejiehelegexianglinchuangbiaoxian（如炎性腰背痛、關節炎、跟腱炎等）和實驗室檢查（HLA-B27和CRP），這就更加有益於早期疾病的診斷。
a) 中軸脊柱關節炎ASAS分類標準（適用於慢性腰背痛的患者，發病年齡小於45歲）
影像學骶髂關節炎加上至少1條脊柱關節炎的特點或HLA-B27陽性加上至少2條其他的脊柱關節炎的特點
影像學骶髂關節炎：MRI顯示的活動性（急性）炎症，高度提示與脊柱關節炎相關的骶髂關節炎；X線顯示符合修訂的紐約標準的明確的骶髂關節炎。
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