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脊柱關節炎
2019-06-11
脊柱關節炎（spondyloarthritis, SpA），既往又稱血清陰性脊柱關節病（seronegative spondyloarthropathies）或脊柱關節病(spondyloarthropathies，SpAs)，這是一組慢性炎症性風濕性疾病，具有特定的病理生理、臨床、fangshexueheyichuantezheng，yanxingyaobeitongbanhuobubanwaizhouguanjieyan，jiazhiyidingtezhengdeguanjiewaibiaoxianshizheleijibingteyoudezhengzhuanghetizheng。benleijibinglinchuangbiaoxiandeqingzhongchengduchayijiaoda，youdehuanzhebingqingfanfuchixujinzhan，youdechangqichuyuxiangduijingzhizhuangtai，keyizhengchanggongzuoheshenghuo。jizhongjizhuguanjieyanbingqingzhujianjinzhan，doukenengfazhanchengdianxingde強直性脊柱炎，而經過治療，病情也可能得到控製。
脊柱關節炎與HLA-B27基因有很強的相關性，這使其概念得到了很好的統一。血清陰性脊柱關節病的真正概念早在十餘年前就被Wright等明確。術語“血清陰性脊柱關節病”被用來描述一類相關的，具有許多相同的臨床、放射學和血清學的特征，還有家族性和遺傳關係的異質性疾病。這些疾病最初包括強直性脊柱炎，反應性關節炎，賴特綜合征，潰瘍性結腸炎和克羅恩病相關的關節病，惠普爾病和白塞病。這zhe些xie疾ji病bing具ju有you許xu多duo不bu同tong點dian和he相xiang似si性xing，包bao括kuo類lei風feng濕shi因yin子zi陰yin性xing，沒mei有you皮pi下xia結jie節jie，放fang射she學xue的de骶di髂qia關guan節jie炎yan伴ban或huo不bu伴ban炎yan性xing的de外wai周zhou關guan節jie炎yan和he家jia族zu聚ju集ji性xing
脊柱關節炎中強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱病型以中軸受累為主。廣義的中軸範圍應該是指從骨盆到頸椎，其中包括髖關節；狹義的中軸受累主要指累及到頸、胸、腰椎和骶髂關節。中軸脊柱炎包括骨關節、韌帶肌腱和附著點炎等。
中zhong軸zhou受shou累lei包bao括kuo早zao期qi和he晚wan期qi，早zao期qi主zhu要yao表biao現xian為wei炎yan性xing腰yao背bei痛tong，但dan放fang射she線xian上shang還hai未wei表biao現xian出chu骶di髂qia關guan節jie炎yan的de表biao現xian，這zhe部bu分fen患huan者zhe通tong常chang在zai臨lin床chuang上shang容rong易yi被bei漏lou診zhen或huo誤wu診zhen。晚wan期qi的de臨lin床chuang表biao現xian非fei常chang明ming顯xian，包bao括kuo骶di髂qia關guan節jie炎yan、脊柱部分或全程受累、病人體型體態變化、活動受限、影ying像xiang學xue變bian化hua，容rong易yi被bei臨lin床chuang確que診zhen，但dan即ji使shi被bei臨lin床chuang正zheng確que地di診zhen斷duan，其qi治zhi療liao往wang往wang也ye錯cuo過guo了le最zui佳jia的de治zhi療liao期qi，或huo者zhe患huan者zhe已yi經jing出chu現xian了le功gong能neng受shou限xian或huo殘can疾ji。因yin此ci要yao重zhong視shi強qiang直zhi性xing脊ji柱zhu炎yan早zao期qi中zhong軸zhou受shou累lei的de診zhen斷duan和he治zhi療liao，從cong而er盡jin早zao控kong製zhi病bing情qing
（1）交替性臀部疼痛
這zhe是shi強qiang直zhi性xing脊ji柱zhu炎yan患huan者zhe最zui常chang見jian的de早zao期qi症zheng狀zhuang。表biao現xian為wei一yi側ce臀tun部bu或huo髖kuan部bu疼teng痛tong，較jiao為wei明ming顯xian，重zhong者zhe可ke導dao致zhi髖kuan部bu活huo動dong受shou限xian，不bu敢gan行xing走zou，經jing過guo治zhi療liao一yi段duan時shi間jian後hou可ke好hao轉zhuan，但dan可ke反fan複fu發fa作zuo，並bing可ke出chu現xian雙shuang側ce交jiao替ti發fa作zuo。因yin為wei骶di髂qia關guan節jie位wei於yu臀tun的de深shen部bu，這zhe些xie症zheng狀zhuang正zheng是shi骶di髂qia關guan節jie或huo髖kuan關guan節jie炎yan症zheng所suo導dao致zhi。盡jin管guan強qiang直zhi性xing脊ji柱zhu炎yan患huan者zhe和he機ji械xie性xing腰yao痛tong患huan者zhe都dou有you可ke能neng出chu現xian臀tun部bu疼teng痛tong，但dan是shi強qiang直zhi性xing脊ji柱zhu炎yan患huan者zhe更geng特te異yi性xing的de是shi表biao現xian為wei先xian是shi一yi側ce臀tun部bu疼teng痛tong起qi病bing，逐zhu漸jian交jiao替ti性xing臀tun部bu疼teng痛tong。
（2）炎性腰背痛
jizhuguanjieyanhuanzhedeyaobeitongchangchangyinnixingqibing，qishibuweiweiyuyaotunbuquyu，jianxiangbeibufazhan，changzaihoubanyejiaoweimingxian，bingbanyoumingxianjiangyinggan，kedaozhiyejianfanshenkunnan，qiezaiqingchenqichuangshiyaobeibumingxianjiangying，xuhuodonghoufanggaishan。zhezhongchenjiangdechixushijianyuhuanzhedebingqingqingzhongyouguan，qingzheshufenzhongkehuanjie，zhongzhebujinchixushijianchangdashuxiaoshishenzhiquantian。zhezhongyanxingyaobeitongshijizhuzhuixiaoguanjieyanzheng、附著點炎的外在表現。炎性腰背痛是強直性脊柱炎最具有標誌性的特點之一，作為篩選和鑒別那些慢性腰背痛的患者是否是中軸受累的脊柱關節炎的有力工具。下列5個參數能更好地解釋炎性腰背痛，包括：①活動後症狀改善；②夜間痛；③隱匿性起病；④40歲以前發病；⑤休息後症狀無改善。如果患者慢性腰背痛>3個月，並且符合上麵5條中的至少4條，即考慮為炎性腰背痛。
（3）前胸壁疼痛
脊柱關節炎患者常常出現前胸壁周圍疼痛，重者可有胸鎖關節腫脹，這是由於胸骨柄關節、胸(xiong)鎖(suo)關(guan)節(jie)和(he)肋(lei)胸(xiong)關(guan)節(jie)炎(yan)所(suo)致(zhi)，炎(yan)症(zheng)逐(zhu)漸(jian)發(fa)展(zhan)，可(ke)導(dao)致(zhi)患(huan)者(zhe)的(de)胸(xiong)廓(kuo)活(huo)動(dong)度(du)下(xia)降(jiang)，因(yin)此(ci)，大(da)多(duo)數(shu)強(qiang)直(zhi)性(xing)脊(ji)柱(zhu)炎(yan)的(de)分(fen)類(lei)診(zhen)斷(duan)標(biao)準(zhun)都(dou)包(bao)含(han)有(you)擴(kuo)胸(xiong)度(du)受(shou)限(xian)。
（4）脊柱強直
強直性脊柱炎和銀屑病關節炎脊柱病型的疾病晚期都會出現脊柱強直。主要是由於椎體韌帶、椎骨肋骨和胸肋關節的骨化所致，常常導致脊柱的活動度受損，並增加了骨折的風險。強直性脊柱炎的晚期，可見廣泛的椎旁軟組織鈣化，韌帶條狀或帶狀骨化，椎體骨侵蝕常導致跨越於椎間盤邊緣的骨質增生，稱之為韌帶骨贅，是椎間盤纖維環本身骨化的表現，廣泛的韌帶骨贅形成後，則呈現典型的“竹節狀脊柱”。 銀(yin)屑(xie)病(bing)關(guan)節(jie)炎(yan)脊(ji)柱(zhu)病(bing)型(xing)則(ze)常(chang)表(biao)現(xian)為(wei)不(bu)對(dui)稱(cheng)的(de)韌(ren)帶(dai)骨(gu)贅(zhui)形(xing)成(cheng)，椎(zhui)旁(pang)骨(gu)化(hua)，其(qi)特(te)點(dian)是(shi)相(xiang)鄰(lin)的(de)椎(zhui)體(ti)的(de)中(zhong)部(bu)之(zhi)間(jian)韌(ren)帶(dai)骨(gu)化(hua)形(xing)成(cheng)骨(gu)橋(qiao)，並(bing)呈(cheng)不(bu)對(dui)稱(cheng)分(fen)布(bu)。
外周關節受累
脊柱關節炎侵犯中軸（脊柱）關節以外，外周關節受累也是常見的表現。通常意義下的外周關節，包括除脊柱（中軸關節）以外的所有關節，對於強直性脊柱炎患者的肩、髖kuan關guan節jie究jiu竟jing是shi隸li屬shu於yu外wai周zhou還hai是shi中zhong軸zhou關guan節jie，目mu前qian仍reng存cun在zai諸zhu多duo爭zheng議yi。很hen多duo脊ji柱zhu關guan節jie炎yan患huan者zhe病bing程cheng中zhong先xian出chu現xian外wai周zhou關guan節jie腫zhong痛tong，經jing過guo數shu年nian後hou才cai出chu現xian腰yao背bei痛tong症zheng狀zhuang，這zhe些xie患huan者zhe極ji易yi被bei誤wu診zhen為wei其qi他ta類lei型xing的de關guan節jie炎yan而er不bu能neng得de到dao及ji時shi、正(zheng)確(que)的(de)治(zhi)療(liao)，從(cong)而(er)延(yan)誤(wu)患(huan)者(zhe)治(zhi)療(liao)，甚(shen)至(zhi)造(zao)成(cheng)患(huan)者(zhe)的(de)殘(can)疾(ji)。脊(ji)柱(zhu)關(guan)節(jie)炎(yan)外(wai)周(zhou)關(guan)節(jie)發(fa)病(bing)率(lv)的(de)高(gao)低(di)與(yu)患(huan)者(zhe)年(nian)齡(ling)有(you)關(guan)，呈(cheng)現(xian)發(fa)病(bing)年(nian)齡(ling)越(yue)小(xiao)，外(wai)周(zhou)關(guan)節(jie)受(shou)累(lei)越(yue)明(ming)顯(xian)，致(zhi)殘(can)性(xing)越(yue)高(gao)的(de)特(te)點(dian) 。
強直性脊柱炎外周關節受累主要特點為：下肢關節（膝、踝關節）多於上肢關節、單/寡關節受累多於多關節受累、不對稱多於對稱。與類風濕關節炎不同的是，除髖關節以外，膝和其他關節的關節炎或關節痛症狀多為間歇性的，臨床症狀較輕，X線xian檢jian查zha主zhu要yao以yi關guan節jie周zhou圍wei軟ruan組zu織zhi腫zhong脹zhang為wei主zhu，很hen少shao能neng發fa現xian骨gu質zhi破po壞huai的de影ying像xiang學xue證zheng據ju，在zai關guan節jie鏡jing下xia常chang常chang可ke以yi看kan到dao不bu同tong程cheng度du的de滑hua膜mo增zeng生sheng及ji炎yan性xing滲shen出chu，很hen少shao或huo罕han見jian出chu現xian受shou累lei關guan節jie骨gu質zhi侵qin蝕shi、破壞及關節殘毀的嚴重後果。
附著點炎
附著點炎是脊柱關節炎的特征性病變，其他疾病較少出現。在脊柱，附著點炎可見於滑囊和韌帶的附著處，也見於椎間盤、肋椎關節和肋橫突關節，脊柱關節的疼痛、僵硬和活動度受限多源自附著點炎。附著點炎也累及很多中軸外部位，表現為相應部位的局部腫痛，常見部位有：足跟部（包括跟底或跟腱部位）、膝關節周邊的局部腫痛、坐骨結節、髂前上脊、恥骨聯合以及肋骨軟骨連接處 。
皮膚、粘膜受累
（1）銀屑病：銀屑病皮疹多先於銀屑病關節炎出現，亦有少數患者先出現關節炎，而後出現皮疹。皮膚銀屑病變好發於頭皮及四肢伸側，尤其肘、膝部位，呈散發或泛發分布，要特別注意隱藏部位的皮損，如：頭發、會陰、臀部、臍等；皮(pi)疹(zhen)表(biao)現(xian)為(wei)丘(qiu)疹(zhen)或(huo)斑(ban)塊(kuai)，圓(yuan)形(xing)或(huo)不(bu)規(gui)則(ze)形(xing)，表(biao)麵(mian)有(you)豐(feng)富(fu)的(de)銀(yin)白(bai)色(se)鱗(lin)屑(xie)，去(qu)除(chu)鱗(lin)屑(xie)後(hou)為(wei)發(fa)亮(liang)的(de)薄(bo)膜(mo)，去(qu)除(chu)薄(bo)膜(mo)可(ke)見(jian)點(dian)狀(zhuang)出(chu)血(xue)，該(gai)特(te)征(zheng)對(dui)於(yu)銀(yin)屑(xie)病(bing)具(ju)有(you)診(zhen)斷(duan)意(yi)義(yi)。存(cun)在(zai)銀(yin)屑(xie)病(bing)是(shi)與(yu)其(qi)他(ta)炎(yan)性(xing)關(guan)節(jie)炎(yan)的(de)重(zhong)要(yao)區(qu)別(bie)，皮膚病變嚴重性和關節炎嚴重程度無直接關係，僅35%兩者相關 。
（2）指甲病變：約80%的銀屑病關節炎患者存在指（趾）甲病變，而無關節炎的銀屑病患者指（趾）甲病變發生率僅為20%，因此指（趾）甲jia病bing變bian是shi銀yin屑xie病bing關guan節jie炎yan的de特te征zheng。常chang見jian表biao現xian為wei頂ding針zhen樣yang凹ao陷xian，炎yan症zheng遠yuan端duan指zhi間jian關guan節jie的de指zhi甲jia有you多duo發fa性xing凹ao陷xian是shi銀yin屑xie病bing關guan節jie炎yan的de特te征zheng性xing變bian化hua。其qi他ta有you甲jia板ban增zeng厚hou、渾濁，色澤發烏或有白甲，表麵高低不平，有橫溝及縱脊，常有甲下角質增生，重者可有甲剝離，有時形成匙型甲。
（3）溢膿性皮膚角化病：溢膿性皮膚角化病是病變皮膚的過度角化。指皮膚病變開始表現為在紅斑基礎上的囊泡，進而發展為斑疹、丘疹及結節，通常無觸痛，相互可以融合成簇，破潰後皮膚角化形成一層很厚的痂。主要分布於足底，也可發生於手掌、陰囊等部位。病變皮疹外觀常常難以與銀屑病皮疹相鑒別，此外，患者常常出現指、趾甲板病變，如指甲增厚、混濁，營養不良、甲下過度角化，甚至指甲脫落。
（4）結節性紅斑：結節性紅斑是一種易發於小腿伸側的急性發病的紅色或紫紅色疼痛性炎性結節，皮損突然發生，一般雙側對稱，自蠶豆至核桃大不等，數目達10個或更多，自覺疼痛或壓痛，中等硬度。3～4周後結節逐漸消退，留暫時色素沉著。該皮損也可見於大腿、上臂伸側等處 。
（5）結膜炎：結膜炎是反應性關節炎最常見的眼部並發症，在其它類型的脊柱關節炎中並不多見。患者通常主要表現為單側或雙側受累，眼睛的充血、流淚，出現黏液膿性分泌物伴有結膜表麵的乳頭狀突起，這一點很容易與其它類型的感染性結膜炎或“紅眼病”相混淆，症狀多在2-7天消退。
（6）漩渦狀龜頭炎：通常是指龜頭、尿niao道dao口kou附fu近jin出chu現xian的de無wu痛tong性xing淺qian表biao潮chao濕shi的de潰kui瘍yang，表biao麵mian多duo潮chao濕shi，開kai始shi為wei小xiao的de水shui皰pao，周zhou圍wei充chong血xue症zheng狀zhuang不bu明ming顯xian，偶ou爾er淺qian表biao潰kui瘍yang可ke融rong合he成cheng匐fu行xing性xing斑ban狀zhuang，覆fu蓋gai整zheng個ge龜gui頭tou，明ming顯xian發fa紅hong而er觸chu痛tong不bu明ming顯xian，有you時shi包bao皮pi內nei側ce、陰莖及陰囊均可受累。多見於反應性關節炎患者。
（7）口腔潰瘍：主要出現在頰粘膜和舌體的淺表性潰瘍，初期為小水皰，分部在上顎、牙齦、舌she體ti和he麵mian頰jia部bu，病bing程cheng多duo呈cheng現xian一yi過guo性xing，通tong常chang沒mei有you疼teng痛tong等deng不bu適shi症zheng狀zhuang，容rong易yi被bei忽hu略lve。在zai反fan應ying性xing關guan節jie炎yan以yi及ji合he並bing腸chang道dao病bing變bian的de脊ji柱zhu關guan節jie炎yan患huan者zhe更geng加jia多duo見jian。
其他表現
（1）全身症狀：反應性關節炎較常出現中高度發熱，而其他類型脊柱關節炎在病情較重時常出現低至中等度發熱。病情較重時體重減輕、貧血和全身乏力亦較為常見。
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